Классификация воспалений брюшины. Острый гнойный перитонит

Что такое гнойный перитонит и чем опасен?

Классификация воспалений брюшины. Острый гнойный перитонит

Брюшная полость изнутри выстлана плотной плёнкой из соединительной ткани. Называется эта плёнка брюшиной и образована двумя листочками. Один покрывает органы брюшной полости, другой крепится к брюшной стенке.

Между ними образуется замкнутая полость с серозным содержимым. При неблагоприятных условиях возникают воспалительные изменения брюшины, осложнённые гнойным экссудатом. Медики обозначают такое воспаление как гнойный перитонит.

Состояние очень опасное, требующее немедленного вмешательства хирурга.

Признаки гнойного перитонита

Первым признаком перитонита является сильная боль в животе. Причём, если резко убрать руку с брюшной стенки после надавливания, боль усилится. Сами мускулы живота напряжены, болезненны. Больного просто выворачивает от рвотных позывов, но облегчения не наступает. Симптом гнойного воспаления – высокая температура до 40°С.

Вслед за подъёмом температуры идёт озноб. Человек бледнеет, мёрзнет, кожа покрыта мурашками. Повышенная теплоотдача на фоне непрекращающейся рвоты приводит к тяжёлому электролитному нарушению и моментальному обезвоживанию. Застой пищи в кишечнике при перитоните провоцирует гниение, брожение, метеоризм. Внешне появляется вздутием живота. При этом нет выделения газов, отхождения стула.

Другим характерным признаком перитонита служит поза – больной лежит на боку, скрюченный, поджав колени. Дыхание тяжёлое, поверхностное. Повышается давление, учащается пульс.

Слизистые сухие, бледные, конечности холодные. Моча отделяется скудными порциями, концентрированная, тёмная. Почти всегда неизлеченный перитонит становится причиной смерти.

Разновидности перитонита

По тому, как протекает воспалительный процесс, различают несколько видов перитонита. От особенностей течения зависит тактика врачебного вмешательства.

Врачи выделяют следующие формы перитонеального воспаления:

  • серозный перитонит развивается в начале процесса, выражается в нарушении только серозной оболочки, увеличении количества серозного экссудата. Дальнейшая распространённость воспаления приводит к обширному поражению брюшины. Экссудат становится гнойным;
  • при молниеносном развитии процесса диагностируют острый гнойный перитонит. Быстрое нарастание интенсивности симптомов свойственно острым перитонитам. Клинически проявляется практически полным прекращением работы кишечника, потерей сознания. Возникает при проникающих ранениях, травмах живота;
  • разлитой гнойный перитонит – особая форма патологии. Диффузно захватывается обширный участок брюшины. При нём наблюдаются не только расстройства кишечника, но и нарушения кровообращения, сбои работы печени и почек;
  • распространённый гнойный перитонит отличается охватом воспалительного процесса от 2 до 5 отделов брюшной полости. Протекает тяжело, распространяется при обширном злокачественном поражении, снижении иммунитета. Часто наблюдается при гангренозно-перфоративном аппендиците.

Все формы проявления перитонита крайне опасны, угрожают жизни больного, проявляются тяжёлой клиникой и требуют неотложной медицинской помощи.

Что является причиной перитонита

Условно причины воспаления брюшины можно разделить на внешние и внутренние. Итогом как экзогенных, так и эндогенных воздействий становится проникновение инфекции в стерильную брюшную полость.

Неспецифическая патогенная микрофлора, вызывающая перитонит:

  • стафилококки, стрептококки, энтерококки, пневмококки;
  • кишечная и синегнойная палочка, протей;
  • клостридии, лактобактерии.

К специфическим возбудителям относят микробов туберкулёза, гонореи, сифилиса. Возможно и неинфекционное поражение брюшины – желудочным соком, желчью, кровью, мочой, кишечными ферментами.

Внешние причины гнойного перитонита:

  • операции на брюшной полости;
  • ранения с проникновением;
  • травмы с обширным повреждением кровеносных сосудов;
  • разрыв кишечной стенки инородным телом.

В этом случае относительно здоровый организм получает повреждение брюшины и органов брюшной полости. Наблюдается при аварии, несчастных случаях, падениях, драках.

Внутренние факторы воспаления брюшины – патологии органов брюшной полости, сопровождаемые их нагноением, разрывом, перфорацией, прободением.

К таким заболеваниям относятся:

  • острый аппендицит;
  • прободение язвы желудка и 12-перстной кишки;
  • разрыв желчного пузыря;
  • хроническая почечная недостаточность;
  • цирроз печени;
  • гнойный панкреатит;
  • воспаления органов женской половой сферы;
  • поражение гельминтами, повреждающими стенки органов;
  • онкологические заболевания с прорастанием опухоли.

В этих ситуациях воспаление развивается по стадиям. Гнойный перитонит в данном случае легче предотвратить своевременным лечением основного заболевания. Не последнюю роль в возникновении перитонита играет ослабленная иммунная защита организма, его способность противостоять инфекции.

Диагностика перитонита

Диагностику проводят в экстренном порядке, так как счёт идёт на часы. Срочно выполняют:

  • общий анализ крови, где видны лейкоцитоз, снижение гемоглобина и тромбоцитов;
  • биохимию крови – показывает нарушение баланса электролитов;
  • ультразвуковое исследование брюшной полости;
  • рентгенографию, на которой скопления жидкости указано затемнением на снимке;
  • компьютерную томографию с детальными подробностями процесса;
  • при сомнении врач делает диагностическую лапароскопию с последующим определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Диагностика направлена на определение локализации основного процесса, степени повреждения органов, количества экссудативного выпота. При обнаружении гнойного перитонита больной готовится к срочной операции.

Устранение воспаления брюшины

Лечение гнойного перитонита возможно только хирургическим путём. Предоперационная подготовка пациента включает:

  • восполнение массы циркулирующей крови и борьба с обезвоживанием через внутривенные вливания;
  • эрадикация инфекций антибиотиками и противогрибковыми препаратами;
  • снятие обострения токсического воздействия на организм.

Подготовка должна закончиться максимум за 4 часа. Далее пациента забирают в операционный зал. Хирурги в последнее время пользуются срединной лапаротомией. Брюшную полость вскрывают, удаляют гнойный экссудат специальным электроотсосом или марлевыми тампонами. Далее осматривают брюшную полость. Находят очаг распространения перитонита, ликвидируют его.

Устранение причины перитонита является ответственным моментом операции. Необходимо удалить поражённый орган, при этом нанеся минимальный урон здоровью пациента. Если орган извлечь невозможно, выводят его за брюшину и отграничивают тампонами.

После ликвидации источника перитонита начинают промывание брюшной полости с целью санации. Для этого используют тёплый изотонический раствор хлорида натрия с добавлением антисептиков. Процедура называется лаваж. Промывают брюшную полость до чистого выходящего раствора.

Таким образом из организма выводятся бактерии с их токсинами.

Закончив промывание, приступают к установке дренажей брюшной полости. Зонды вводят в желудок, тонкую кишку, толстый кишечник. Через них отводится гной, продукты распада тканей, микробные токсичные вещества.

Иногда одной операции бывает недостаточно для полного излечения. Тогда хирург, адекватно оценив состояние пациента, проводит релапаротомию или релапароскопию. Удаляются новые инфекционные очаги воспаления, заново санируется брюшная полость.

После операции из крови пациента выводят токсины, восстанавливают соотношение электролитов следующими способами:

  • гемодиализ – очищение крови путём пропускания через искусственную мембрану;
  • перитонеальный диализ – через катетер в брюшную полость вводят 2 литра промывного раствора и оставляют на 5-10 часов. Потом раствор сливают вместе с токсинами. Делают промывание вручную или специальным аппаратом до 3-5 раз в день;
  • ультрафильтрация – разделение жидкости на фракции из-за разности давления;
  • гемофильтрация – фильтрация крови через аппарат с одновременным введением замещающего раствора. Метод используют при обширном абдоминальном заражении;
  • гемодиафильтрация – пропускание крови сквозь мембрану для удаления из неё уремических и септических ядов. Показанием к процедуре служит критическое состояние больного, его нахождение в реанимации.

Параллельно проводят антибиотикотерапию Амоксициллином, Ванкомицином. Состояние больного после операции, как правило, тяжёлое. Он может провести в реанимационном отделении до 4 недель.

Потом переводят прооперированного в хирургическое отделение, где он проводит до 3 и более недель. Прогноз при выписке осторожный. Часто пациенты возвращаются на повторные операции.

Наблюдаться по месту жительства нужно, регулярно посещая врача, сдавая анализы, проходя обследования. Это позволит распознать рецидив на ранней стадии, избежать вторичного осложнения.

Гнойный перитонит возникает как воспалительная реакция брюшины на внедрение инфекционного агента. Состояние больного резко ухудшается.

Температура, сильная разлитая боль живота, изменения пульса и дыхания, бледные сухие слизистые на фоне рвоты являются сигналом к немедленному вызову скорой помощи. В стационаре проводят экстренное обследование и направляют на срочную операцию.

Задача хирурга – устранить источник воспаления, очистить брюшную полость. После операции следует долгий восстановительный период.

Информация на нашем сайте предоставлена квалифицированными врачами и носит исключительно ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением! Обязательно обратитесь к специалисту!

Румянцев В. Г. Стаж 34 года.

Гастроэнтеролог, профессор, доктор медицинских наук. Назначает диагностику и проводит лечение. Эксперт группы по изучению воспалительных заболеваний. Автор более 300 научных работ.

Задайте вопрос врачу

Источник: https://gastrot.ru/kishechnik/gnojnyj-peritonit

Острый перитонит. классификация

Классификация воспалений брюшины. Острый гнойный перитонит

Острый перитонит – воспаление в области брюшины, при котором выражены местные изменения, функциональные расстройства организма.

По этиологии:

а) инфекционный (неспецифический, специфический);

б) неинфекционный (химические вещества, секреты органов — желчь, желудочный сок, моча, кровь).

Специфический перитонит вызывают микроорганизмы, которые не имеют отношения к пищеварительной системе (гонококки, пневмококки, микобактерии туберкулеза).

По происхождению:

а) первичный — в результате попадания микроорганизмов в брюшную полость гематогенным или лимфогенным путем, а также в результате их транслокации из других органов;

б) вторичный — обусловленный попаданием микроорганизмов в брюшную полость в результате острых хирургических заболеваний ее органов или их повреждения при травме живота;

в) третичный — гнойные формы перитонита, протекание которых не сопровождается выраженными клиническими признаками на фоне длительного лечения больных с вторичной интоксикацией и нередко иммунодефицитом разной этиологии. Раньше такой перитонит называли вялотекущим.

По причинах возникновения:

а) травматический;

б) воспалительный (при распространении воспалительного процесса из пораженного органа брюшной полости, без его перфорации);

в) перфоративный;

г) послеоперационный;

д) сочетанный (при патологических состояниях органов грудной полости);

е) лимфогенный.

По распространению:

а) местный (отграниченный, не отграниченный) — при локализации воспалительного процесса в 1—2 областях брюшной полости;

б) распространенный, или диффузный — воспалительный процесс распространяется на 3—5 областей;

в) общий, или тотальный — воспалительный процесс распространяется более чем на 5 областей или на всю брюшину, включая все карманы, углубления.

По клиническому протеканию:

а) острый;

б) хронический.

По характеру экссудата:

а) серозный;

б) серозно-фибринозный;

в) фибринозно-гнойный;

г) гнойный;

д) желчный;

є)геморрагический;

е) каловый;

ж) химический.

По стадиям протекания:

1) реактивный — первые 24 часа от начала заболевания;

2) токсичный — от 24 до 72 часов после начала заболевания (“расцвет” острого перитонита);

3) терминальный — после 72 часов от начала заболевания, проявляется значительными расстройствами функции жизненно важных органов.

По степени тяжести:

I степень (легкий) — признаки эндотоксикоза не выражены;

II степень (средней степени тяжести) — для устранения признаков эндотоксикоза достаточно ликвидации причины развития острого перитонита оперативным путем и проведения интенсивной терапии;

Ш а степень (тяжелый) — признаки эндотоксикоза после ликвидации причины развития острого перитонита можно устранить только с помощью экстракорпоральных методов детоксикации (гемосорбции, лимфосорбции, плазмафареза);

Шб степень (очень тяжелый) — нуждается в проведении повторной санации брюшной полости;

IV степень (терминальный) — возникает синдром полиорганной недостаточности, несовместимый с жизнью (И.Ю. Полянский, 1999).

В последнее время предложена усовершенствованная и несколько сокращенная классификация острого перитонита для практического пользования, в которой отмечены только распространение патологического процесса по брюшине и характер экссудата (Объединенный пленум проблемных комиссий “Неотложная хирургия” и “Гнойная хирургия” МОЗ России, Москва 1999). Она предусматривает разделение острого перитонита на:

1) местный;

2) распространенный:

а) диффузный (выходит за пределы очага воспаления и распространяется на прилегающие области);

б) общий (распространяется на значительные участки или всю брюшину).

98. Зоб Хашимото (аутоимунный тиреоидит) представляет собой воспалительный процесс в щитовидной железе хронического характера, который обусловлен какими-либо аутоиммунными нарушениями.

В этом случае иммунная система человека начинает вырабатывать антитела к клеткам собственной щитовидки, считая их чужеродными, что и приводит к воспалению и гибели ткани железы.

Именно аутоиммунный тиреоидит Хашимото и является во многих случаях провоцирующим фактором для первичного гипотиреоза.Считается, что Зоб Хашимото встречается у 1 человека из 100, причем мужчины болеют в 4 раза реже, чем женщины.

Чаще всего это заболевание диагностируется после 40 лет, но в некоторых случаях оно развивается уже и после 30 лет. Зоб Хашимото также называют лимфоматозным зобом, лимфоцитарным зобов, а также болезнью или тиреоидитом Хашимото.

Клинические варианты развития аутоиммунного тиреоидита Хашимото:

-Гиперпластическая (гипертрофическая) форма, для которой характерно образование зоба.

-Атрофическая форма, при которой происходит склерозирование ткани, то есть замена ткани щитовидной железы соединительной тканью. По причине гибели тиреоцитов происходит уменьшение размеров самой щитовидки, а также развивается гипотиреоз (недостаток гормонов, вырабатываемых щитовидной железой). Это уже терминальная стадия аутоиммунного процесса.

-Очаговая форма, для которой характерно поражение только одной доли щитовидной железы.

В большинстве случав зоб Хашимото развивается достаточно медленно, на начальных стадиях обнаружить его достаточно сложно из-за отсутствия жалоб пациента. Затем появляется чувство усталости и повышение утомляемости, общая слабость, но увеличение размеров щитовидной железы происходит незамеченным и часто выявляется абсолютно случайно.

Если зоб приобрел уже большие размеры, то он начинает сдавливать окружающие ткани и органы, в первую очередь это касается пищевода и трахеи.

Пациент начинает жаловаться на давление в области шеи, дискомфорт, затруднения при глотании, удушье, одышку, но списывает это на какие-либо другие заболевания – от ангины до сердечно-сосудистых патологий.

Нарушения механизма распознавания своих и чужеродных клеток и приводит к тому, что иммунная система начинает вырабатывать антитела к различным компонентам щитовидки. Если преобладают цитостимулирующие антитела, то развивается гипертрофическая форма заболевания, если цитотоксические – атрофическая, а вот при очаговой форме взаимное соотношение количества антител может быть разным.

В отношении лабораторных показателей, самым главным из них является высокое содержание в крови особых антител. Говорить об аутоиммунном тиреоидите можно на основании гипотериоза и увеличении размеров щитовидной железы, а также ее уплотнении.

информативным методом обследования является пункционная биопсия, которую применяют для выяснения функционального состояния железы.

В этом случае изучается степень поглощения радиоактивного йода, уровень тиреотропина, тиреоидных гормонов, а также проводится проба с тиролиберином.

Для лечения зоба Хашимото используют консервативные и хирургические методы лечения.

Консервативное лечение подразумевает назначение гормональных средств, которые необходимы для подавления влияния гипофиза, который стимулирует щитовидку к выработке большего количества гормонов и заставляет увеличиваться в размерах.

Такая терапия является чрезвычайно длительной, порой она длится годами, пока размеры щитовидки не уменьшатся и функции не вернутся в норму. Доза гормона подбирается для каждого конкретного пациента индивидуально, а зависимости о его возраста, общего состояния здоровья.

Если же плотность зоба слишком большая или имеется подозрение на возможность образования злокачественной опухоли, наблюдается давление на трахею или пищевод, то тогда показано хирургическое вмешательство с целью иссечения лишних тканей.

99.ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ.

99)Структура хирургического отделения поликлиники варьирует в зависимости от количества обслуживаемого населения.

В средних по величине поликлиниках должны быть как минимум кабинет заведующего, хирургический кабинет, операционная, чистая перевязочная, гнойная перевязочная, стерилизационная с материальной, авто­клавная и ожидальня.

В крупных поликлиниках, кроме того, развертываются предоперационная, травматологи­ческий кабинет с гипсовальной комнатой, кабинет уро­лога, онкологический кабинет.

По приказу Министерства здравоохранения СССР № 999 от 11.10.82 г.

«О штатных нормативах медицин­ского и педагогического персонала городских поликлиник, врачебных и фельдшерских здравпунктов» на каждые 10 000 взрослого населения положено 0,4 ставки врача-хи­рурга поликлиники.

На каждую ставку хирурга введено две ставки медицинской сестры. При наличии в поликлинике четырех и более хирургов и травматологов установлена ставка старшей операционной сестры вместо одной ставки медицинской сестры.

В городах с населением 200 000 человек, а в областных центрах на каждые 100 000 жителей при одной из поли­клиник создан травматологический пункт с круглосуточным дежурством травматолога.

В меньших населенных пунктах амбулаторная помощь травматологическим больным осу­ществляется травматологом или хирургом поликлиники, на селе — в амбулатории участковой или районной боль­ницы.

На предприятиях эту помощь оказывают в амбула­ториях или поликлиниках медико-санитарных частей.

При хорошей организации хирургической работы в по­ликлинике производят более разнообразные малые опера­ции.

Преобладают вмешательства по поводу липом, ате­ром, хирургическая обработка ран, вскрытие панариция, гнойного мастита, флегмон кисти; довольно часто выполняют операции по поводу вросшего ногтя, вальгусного искривления I пальца стопы, вскрытие абсцессов ягодич­ной области, вмешательства при локтевом бурсите, кон­трактуре Дюпюитрена; несколько реже производят опера­ции по поводу сухожильного ганглия, молоткообразного пальца, разрыва сухожилия пальцев кисти, стенозирующего лигаментита, поверхностно расположенных инородных тел, копчиковой кисты, а также вскрытие поверхностных абсцессов и флегмон других локализаций.

В амбулаторных условиях нельзя удалять пигментные опухоли (меланомы), лейкоплакии губ, опухоли молочных желез, полипы прямой кишки, так как в этих случаях не­обходимо производить срочное гистологическое исследова­ние удаленных препаратов. Доброкачественные опухоли других локализаций после удаления подлежат гистологи­ческому исследованию в плановом порядке.

Известно, что в поликлиниках хирурги не только зани­маются малой хирургией, но и продолжают лечение боль­ных, выписавшихся из стационара после больших опера­ций и тяжелых травм.

Они берут на учет и осуществляют динамическое наблюдение за больными с некоторыми хро­ническими хирургическими заболеваниями, в частности грыжами разных локализаций, варикозным расширением вен нижних конечностей, трофическими язвами голени, посттромбофлебитическим синдромом, доброкачествен­ными опухолями молочной железы, трещинами заднего прохода, параректальными свищами. Этих больных актив­но вызывают для осмотра 1—2 раза в год с решением вопроса об объеме необходимых лечебных и профилак­тических мероприятий.

При облитерирующем эндартериите, облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей, болезни Рейно повторные осмотры проводят 2—4 раза в год.

После резекции желудка и других больших операций на органах живота и груди наблюдение за больными активно осуще­ствляется на протяжении 5 лет с осмотрами 2 раза в год.

Больных с последствиями переломов и вывихов, с хрони­ческим остеомиелитом наблюдает в динамике травмато­лог-ортопед поликлиники, а при его отсутствии — хирург. После переломов проводят осмотр и необходимое обследо­вание 4 раза в год на протяжении 2 лет.

Динамическое наблюдение проводят для выявления ранних форм заболевания и развивающихся осложнений, требующих амбулаторного или стационарного лечения, а также для своевременного осуществления профилактических мер. На каждого такого больного ведется карта диспансерного наблюдения (форма № 30/у).

Наиболее сложная и ответственная задача поликлини­ческого хирурга заключается в организации и практи­ческом выполнении операций.

Необходимо иметь не толь­ко соответствующие помещения (операционную, перевя­зочную) и инструментарий, знать показания к хирурги­ческому лечению данного заболевания в амбулаторных ус­ловиях, но и уметь правильно выполнять само вмешатель­ство и правильно вести больного в послеоперационном пе­риоде.

Важно соблюдать и правовые нормы. Операцию можно производить только при согласии на нее самого больного, а для детей до 14 лет необходимо согласие родителей или опекунов. Отказ больного от неотложной операции следу­ет с его подписью занести в индивидуальную карту амбу­латорного больного (форма № 025/у).

При ряде острых заболеваний хирург поликлиники оказывает лишь первую врачебную помощь и срочно на­правляет больного в хирургический стационар. Показания для срочной госпитализации следующие:

1. Невозможность оказать полноценную помощь в ус­ловиях поликлиники при показаниях к срочной операции и интенсивном стационарном лечении. 2.

Острые гнойные заболевания, требующие больших оперативных вмешательств и продолжительного стацио­нарного лечения. 3. Острые хирургические заболевания и травмы орга­нов брюшной и грудной полостей. 4.

Состояние после проведенных реанимационных ме­роприятий.

5. Острые окклюзионные поражения магистральных сосудов.

В плановом порядке направляют на госпитализацию: больных с хроническими хирургическими заболеваниями, которые не подлежат лечению в амбулаторных условиях; при отсутствии эффекта амбулаторного лечения, а также больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и высоким операционным риском, нуждающихся в хирурги­ческих вмешательствах в объеме малой хирургии.

Показания для госпитализации могут быть расширены или сужены в зависимости от условий в поликлинике и от уровня профессиональной подготовки хирурга.

Объем амбулаторных оперативных вмешательств зависит также от возможности временной квартирной госпитализации после произведенной операции. По показаниям таких больных отвозят домой санитарным транспортом.

Времен­ная госпитализация их в домашних условиях предусмат­ривает возможность ухода за больным, а также периоди­ческое посещение его на дому медицинской сестрой и хирургом поликлиники.

Источник: https://studopedia.ru/19_43964_ostriy-peritonit-klassifikatsiya.html

Гнойный перитонит

Классификация воспалений брюшины. Острый гнойный перитонит

Гнойный перитонит – это отграниченное или тотальное воспалительное поражение брюшины, протекающее с участием гноеродной флоры. В начальной стадии проявляется симптомами основного заболевания (аппендицита, холецистита, язвы желудка и т. д.

), затем присоединяются сильные боли в животе, метеоризм, парез кишечника, водно-электролитные нарушения. При отсутствии должного лечения патология приводит к смерти больного.

Заподозрить перитонит можно на основании изменений в общем анализе крови и мочи, биохимических анализах; данных ультразвуковой и рентгенологической картины, диагностической лапароскопии. Лечение только хирургическое.

Гнойный перитонит – инфекционно-неспецифическое или специфическое воспаление брюшины, возникшее вследствие острых хирургических заболеваний или травм органов брюшной полости.

К проявлениям гнойного перитонита относят интоксикацию, парез кишечника, тяжелейшие водно-ионные расстройства.

Отсутствие патогенетического лечения приводит к развитию недостаточности различных органов и систем: легких, печени, почек, местного и общего кровотока и т. д.

По данным абдоминальных хирургов, перитонит формируется у каждого пятого пациента, поступающего в стационар по поводу острых хирургических заболеваний.

Чаще всего развитие данного состояния провоцирует острая хирургическая патология (85%), реже – травмы органов брюшной полости (5-8%), в 5-10% случаев патология становится осложнением оперативного вмешательства.

Примерно у двух третей больных, умерших от хирургических заболеваний и травм живота, причиной смерти является гнойный перитонит.

Гнойный перитонит

Наиболее часто развитие гнойного перитонита сопряжено с нарушением целостности стенки какого-либо органа брюшной полости и попаданием его содержимого на брюшину.

Такой механизм возникновения патологии может наблюдаться при гангренозно-перфоративном аппендиците, перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, перфоративном холецистите, разрыве кишечной стенки инородным телом, разрыве дивертикула желудка или кишечника, прорастании опухолью стенки желудка или кишки с развитием перфорации.

Еще одним путем распространения инфекции на брюшину является контактный – воспаление переходит с очага инфекции на висцеральный или париетальный листок брюшины без нарушения целостности органа.

Этот механизм развития воспаления брюшины присущ флегмонозному аппендициту, гнойному холециститу, панкреатиту, воспалительным гинекологическим заболеваниям.

Также инфекция может попасть в брюшную полость при травмах, когда происходит нарушение целостности органов брюшной полости, во время и после операций (при ненадлежащем соблюдении правил асептики и антисептики, послеоперационного ухода за больным).

Причиной развития гнойного перитонита крайне редко может служить один инфекционный агент, обычно к этому заболеванию приводит обсеменение органов брюшной полости несколькими видами бактерий одновременно.

Патология может иметь различную этиологию: неспецифическую – при инфицировании стафилококками, стрептококками, кишечной палочкой, энтерококками, протеем, синегнойной палочкой, акинетобактером, лактобациллами, клостридиями, пневмококками; специфическую – при попадании в брюшную полость микобактерий туберкулеза, нейссерий гонореи и др.

Кроме того, гнойный перитонит может осложнять течение изначально асептического перитонита (развивается при повреждении брюшины излившейся кровью, желчью, соком поджелудочной железы, мочой, желудочным соком), а также особых форм воспаления брюшины (канцероматозного, ревматоидного, паразитарного, гранулематозного перитонита).

По механизму развития перитонит делится на первичный, вторичный и третичный.

Первичный процесс формируется на фоне экстраперитонеальной патологии (чаще всего это туберкулеза, реже – красной волчанки, поражения почек у детей, цирроза печени, хронической почечной недостаточности у взрослых).

Возбудитель попадает в брюшную полость гематогенным либо лимфогенным путем. У женщин возможно проникновение инфекции в брюшную полость через фаллопиевы трубы. Данная разновидность патологии встречается не более чем в 1% случаев.

Вторичный гнойный перитонит формируется на фоне воспалительных заболеваний органов брюшной полости, травм живота, перенесенных операций. Составляет 85-90% всех случаев патологии.

Третичный процесс возникает у ослабленных больных с тяжелым иммунодефицитом, перенесших несколько абдоминальных хирургических вмешательств. Протекает вяло, симптоматика стертая.

Очень часто приводит к развитию тяжелейшего сепсиса, является причиной смерти пациентов.

По причине развития гнойный перитонит может быть перфоративным, аппендикулярным, травматическим, послеоперационным и криптогенным (когда причину выявить не удалось).

По распространенности состояние бывает местным (затрагивает менее двух зон) – чаще всего это периаппендикулярный инфильтрат или абсцесс; и неотграниченным.

Неотграниченный перитонит по распространенности также разделяется на диффузный (поражается от 2 до 5 зон) и разлитой (отмечается воспаление в двух и более этажах брюшной полости).

Отдельно выделяют три стадии заболевания: реактивную, токсическую и терминальную. Реактивная стадия длится 12-24 часов, характеризуется возникновением или усилением болей в животе, появлением рвоты, повышением температуры тела до фебрильных цифр.

Токсическая стадия продолжается 2-3 суток, для нее характерно появление неукротимой рвоты, артериальной гипотензии на фоне тахикардии. Терминальная стадия – признак наступления необратимых изменений в брюшине, омертвения нервных окончаний, нарушения жизненно важных функций.

При перфоративном перитоните процесс протекает быстрее, терминальная стадия может начаться уже через сутки от начала заболевания.

Начало обычно характеризуется симптоматикой основного заболевания, в дальнейшем присоединяются специфические симптомы воспаления брюшины. Первым признаком перитонита является разлитая боль в животе.

Она не имеет четкой локализации, достаточно интенсивная, усиливается при физических нагрузках, кашле и чихании. Интенсивность боли вначале нарастает, в последующем может снижаться вплоть до полного исчезновения.

Стихание боли на фоне ухудшения общего состояния пациента является плохим прогностическим признаком и говорит о некрозе брюшины и ее нервных окончаний.

Наряду с возникновением боли наблюдается рефлекторная изнуряющая тошнота, переходящая в непрекращающуюся рвоту сначала содержимым желудка, затем кишечным и в конечной стадии – каловым содержимым.

Связано это с выраженным парезом кишечника. Тяжелая рвота приводит к обезвоживанию, электролитному дисбалансу.

Из-за пареза петли кишечника перераздуты, переполнены газами, пациента беспокоит выраженный метеоризм.

Больной занимает вынужденное положение на боку с подтянутыми к груди коленями (так меньше выражено натяжение брюшины, интенсивность боли снижается). Кожные покровы сухие, бледные, возможно появление мраморного рисунка, акроцианоза. Кисти и стопы холодные, влажные, ногти синие. Слизистая губ, ротовой полости тоже сухая, язык обложен грязно-серым налетом. Появляется неприятный запах изо рта.

В начальных стадиях заболевания тахикардия и артериальная гипертензия постепенно нарастают, в терминальной стадии отмечается несоответствие пульса и давления. Пациент становится беспокойным, отмечает чувство страха.

Частота дыхания постепенно нарастает, а в терминальной стадии вдохи становятся редкими, поверхностными.

В случае выраженного водно-ионного дефицита развивается полиорганная недостаточность, которая проявляется постепенным помрачением сознания вплоть до комы, развитием судорог.

При пальпации наблюдается выраженное защитное напряжение мышц живота (доскообразный живот), положительный симптом Щеткина-Блюмберга (при нажатии на брюшную стенку отмечается болезненность, которая значительно усиливается при резком отнятии пальпирующей руки). При перкуссии живота отмечается тимпанит (звонкий звук, свидетельствующий о наличии большого количества газа), в отлогих местах притупление звука (говорит о выпоте в брюшной полости).

При аускультации в первые часы заболевания возможно некоторое усиление перистальтики, затем она постепенно ослабевает до полного прекращения.

На поздних стадиях при аускультации слышен шум плеска, шум падающей капли. Газы и стул не отходят.

Мочи из-за обезвоживания и интоксикации выделяется очень мало, она концентрированная, темно-коричневого цвета. Ректальное и вагинальное исследование очень болезненны.

При подозрении на развитие гнойного перитонита диагностические мероприятия должны осуществляться предельно быстро.

Пациентам показано проведение УЗИ органов брюшной полости (выявляет перераздутые петли кишечника, отсутствие перистальтики, выпот в брюшной полости), обзорной рентгенографии ОБП (на ней будут видны кишечные арки, уровни жидкости, затемнение в отлогих местах, где скапливается жидкость). Мультисрезовая спиральная компьютерная томография дает возможность детально рассмотреть изменения органов брюшной полости, определить наличие выпота.

При сомнительных результатах перечисленнных исследований может потребоваться консультация врача-эндоскописта, проведение диагностической лапароскопии.

Во время лапароскопии виден воспалительный процесс брюшины, гнойно-фибринозный выпот, можно обнаружить источник развития гнойного перитонита (аппендицит, холецистит, прободную язву).

Полученный при лапароскопии выпот отправляют в бактериологическую лабораторию для определения чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.

В общем анализе крови выявляются выраженные воспалительные изменения (лейкоцитоз может достигать 40х109), сдвиг лейкоформулы влево, анемия, тромбоцитопения. В биохимическом анализе крови отмечается гемоконцентрация, снижение уровней калия, хлора, натрия (из-за рвоты).

В ряде случаев пациенты изначально госпитализируются в отделение гастроэнтерологии с клиникой обострения заболеваний органов пищеварительного тракта.

Если гастроэнтеролог заподозрит катастрофу в брюшной полости, больной немедленно переводится в отделение абдоминальной хирургии, где сразу начинается предоперационная подготовка.

Она включает в себя устранение обезвоживания, восстановление объема циркулирующей крови, коррекцию электролитных нарушений. С этой целью проводится инфузия изотонических полиионных растворов, белковых и коллоидных препаратов.

Производится коррекция различных расстройств, вызванных токсическим поражением внутренних органов, эндотоксикозом, основным и фоновыми заболеваниями. Предоперационная подготовка должна быть полностью завершена в течение 2-4 часов. Важным аспектом лечения является эрадикация инфекции.

Антибиотики широкого спектра действия начинают вводить еще до операции, чтобы создать достаточную их концентрацию в тканях и предупредить дальнейшее распространение инфекции после оперативного вмешательства.

Длительное введение антибиотиков должно сопровождаться назначением противогрибковых средств.

Основной метод лечения гнойного перитонита – оперативный. Наличие гнойного выпота предполагает проведение расширенной лапаротомии срединным доступом для обеспечения хорошего обзора и возможности тщательной санации брюшной полости.

Производится ревизия органов, интубация кишечника, санация (отсасывание выпота, промывание брюшной полости растворами антисептиков) и дренирование брюшной полости.

При необходимости осуществляется поиск первичного очага инфекции, резекция некротизированного кишечника.

В послеоперационном периоде могут потребоваться повторные релапаротомии с санацией и дренированием брюшной полости, разделением спаек.

Продолжается коррекция гемодинамических, метаболических и водно-электролитных нарушений, антибактериальная и дезинтоксикационная терапия.

Необходимо обеспечить нормальный газообмен, восполнить потребность в питательных веществах и энергии, устранить функциональную недостаточность кишечника. Показано рациональное обезболивание, симптоматическое лечение.

Прогноз гнойного перитонита неблагоприятный – летальность составляет не менее 25-30%, а при развитии полиорганной недостаточности достигает 90%. Исход в значительной степени зависит от своевременности операции.

При начале лечения в первые часы заболевания благоприятный исход наступает в 90% случаев, при проведении операции в первые сутки – в половине случаев, если от начала заболевания прошло более трех суток, выживает лишь 10% пациентов.

Единственный метод профилактики – своевременное лечение заболеваний, которые могут привести к этому тяжелому осложнению.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/pyoperitonitis

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.